编者按

当平均年龄37岁的青年医生，遇上平均年龄83岁的高龄长者，会写下怎样的故事？在泰康之家，这一群青年家庭医生们，不做“坐等上门”的传统医生，而是主动走进长辈的房间，把慢病管理、健康守护做在每一天。让我们跟随《中国医院院长》记者的报道，走近这群扎根养老社区的“健康守门人”。

“养医深度融合，筑深筑牢护城河，医院端和家庭医生团队强化医疗服务能力和质量，社区端推动健康服务全员参与，从响应模式转变为‘居民为中心’的主动健康管理模式，也为居家服务和队列研究奠定基础。强化科技赋能，基于健康风险评估，实施差异化管理策略，精准匹配资源，最终达到闭环式全员管理健康。”泰康之家相关负责人介绍道。

数据显示，我国60岁及以上人口已达3.23亿。但众所周知，很多老年人是“带病长寿”，且共病情况十分普遍。破解这一难题，“碎片化”的医疗服务势必要走向整合型，而泰康之家养老社区的养医融合模式，正探路、解锁长寿时代“带病长寿”、高品质养老的良方。

在泰康之家，居民平均年龄83岁，人均带3.8种慢性病。因此，泰康之家养医融合模式的目标就是帮长辈做到4件事：科学预防，及时诊疗，稳控病情，专业康复。

对此，泰康之家·燕园就建立了社区医务室、康复医院、外部三甲医院构成的三梯度“健康管理+医疗救治”的网络。这家运营已超过十年的养老社区，当前入住居民近4000位。社区设有1.2万个拉绳报警点，平均每百平方米3.2个。2024年实警3570次，居民人均年报警1.2次，但需转上级医院比例仅3.3%。这意味着超过96%的紧急事件在社区内快速解决，避免了因奔波延误病情。

实现这一成果的中坚力量之一，正是泰康之家社区医务室的家庭医生团队。走进泰康之家·燕园，围绕数千名居民的医疗健康而辛勤工作的青年家庭医生。他们平均年龄37岁，均拥有住院医及以上的资质。

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健康“守门人”：

从治病到护人的角色重塑

在泰康之家养老社区，家庭医生的一天通常包含哪些工作内容？本刊了解到，与急诊班、夜班工作主要处理临时突发问题不同，在一个普通的白班，他们的日常工作时间是早八点半到下午五点半，通常是早上到岗后先早交班，了解昨天社区的紧急救助情况，然后会梳理前一日长辈的健康数据、重点随访病例，标记高危、慢病加重的重点长辈；随后开启入户上门服务，逐一开展健康查体、指标监测、用药核对、症状问询。

在固定的时间段，他们也需要在社区医务室坐诊，以随时响应长辈的健康咨询、临时不适处置；下午的工作则是复盘当日病例，更新长辈健康档案，对接护理、康复团队跟进重点长辈后续照护方案，全程围绕长辈健康，做好全方位、无死角的守护。

对这群家庭医生而言，急诊急救是基本功。因为高龄长者突发疾病后，快一分钟和慢一分钟，生存几率和康复质量可能天差地别。

与此同时，长辈居民的慢病情况多发，因此他们每天最重要的工作，就是主动前置健康守护，守住长辈的健康底线。正如家庭医生贾树峰所言，“不同于传统看病接诊，我的核心工作不是治病，而是防病、控病、护健康。”通过每日入户评估、慢病动态管控、用药精准指导、健康风险提前预判，把疾病隐患扼杀在萌芽里，同时关注长辈身心状态，用专业和细心，保障每一位长辈的日常健康与生活质量。

为了适配养老社区的特殊需求，泰康之家为家医团队搭建了一套完善的全周期培养体系。新入职的家医首先要完成为期3个月的沉浸式岗前培训，内容不仅涵盖老年常见病、多发病的诊疗规范，更包含老年沟通技巧、失智长辈照护要点、多学科团队协作等专属课程，还要跟着资深家医完成上百小时的跟岗实践，才能独立上岗。日常工作中，每周的病例研讨、每月的三甲医院专家带教查房、每季度的跨社区经验交流都是固定动作，家医们还要定期参加老年医学、安宁疗护、康复医学等领域的专项继续教育，不断更新知识储备。

与之配套的考评机制，也完全跳出了传统医院“以诊疗量为核心”的逻辑。泰康之家对家医的考核中，长辈的健康指标改善率、慢性病控制达标率、长辈及家属的满意度占了最大权重，同时还会考察家医的健康科普覆盖人次、跨团队协作效率、突发应急事件处置能力等维度。这套评价体系，让家医们能把全部注意力放在长辈的真实需求上，真正把“以患者为中心”落到养老服务的细节里。

02

以心换心：

信任在日常守护中生长

“全科医学很特别，它不是只看某一种病，而是一门综合了临床、预防、康复、人文的综合学科。其核心是以人为本、以健康为中心，从生物、心理、社会多个层面去全面了解一个完整的人。它还强调以家庭为单位，关注个人和家庭在各个生命阶段的健康需求。”燕园家医团队的钱黎霞医生表示，自己深刻理解全科的理念，并在规培结束后积极寻找与该理念契合的平台。

“接触到泰康之家时，我发现这里的模式——家庭医生上门、慢病精细化管理、养医融合、1+N多学科团队协作，几乎就是全科医学‘以社区为基础、预防为导向、提供全面连续性服务’的理想落地。”钱医生如是回顾自己的入职经历，并表示是全科的理念引导自己加入了泰康之家家医团队。

在日常健康管理中，钱医生也非常注重将医患共管的理念传递给长辈患者，引导他们科学关注自己的健康指标，积极参与到自身健康管理的工作中来。

以80多岁的退休教师张阿姨为例，她脑出血术后入住泰康之家，长期血糖高，同时有静脉曲张职业病等，钱医生初期对她的健康情况事无巨细地关注，投入了大量时间和精力。借助“动泰控糖计划2.0”等，即通过植入皮下的柔性动态血糖仪，实时监测、生成连续血糖数据，配套7×24小时健康预警，张阿姨餐后血糖多年来首次降至个位数水平。数次因心脏不适、腿部疼痛，由家庭医生在泰康云医院发起申请后展开的专科医生云会诊中，钱医生对自己健康数据之了解，对专科医生的提问准备充分且对答如流，让张阿姨更加认可其专业的态度，对棘手的健康问题在社区得到解决增强了信心。

钱医生的工作成就感也与日俱增，更勇于接受老龄患者共病带来的挑战，比如她签约的长辈中，共病10种以上的“比比皆是”，但一整套初期积极引导、将健康问题摸清归档、全心全意关注的方法论实施后，收获的均为长辈更为积极的心态与实际行动。她还坦言与长辈患者建立信任，自己有“八字心得”：先听后说，先小后大。

每次入户管理，她都提醒自己别急着掏听诊器，先坐下来，耐心听他把话说完，哪怕是一些反复讲的小事。然后，再找一个他当下最困扰的小问题入手，让长辈亲身体验到“这医生真能帮我”，信任的种子就种下了。

与钱医生有同样的体会，贾树峰回顾一个棘手个案时也坦言，“赢得患者的信任，我靠的是耐心倾听、共情安抚、精准施策和持续陪伴。”

一名心脏术后严重盗汗的长辈，多方求医无果。入住社区后，她精神持续萎靡，对健康评估和建档等工作表现冷淡。贾医生理解三甲医院大多关注心脏手术的创口恢复、核心指标是否正常，容易忽略术后体虚、自主神经紊乱带来的衍生症状，他因此格外关注老年人术后的全身性、细节性问题。“我没有只聚焦手术病灶，而是全面梳理她的术后恢复情况、睡眠、饮食、体质变化，结合她年龄大、术后体虚、长期焦虑的整体状态，判断出她的盗汗是术后气血亏虚、神经调节失衡引发的症状，以此为核心制定了针对性的调理方案。”

这套方案后来得到了三甲医院专科团队的高度认可，也让贾医生更加肯定了全科诊疗在医疗体系中的不可替代性。他回顾自己一开始并没有急于给长辈患者开药、下诊断，而先安抚她的心态，告诉她术后盗汗是老年患者常见的衍生问题，是可以调理改善的，帮她卸下心理负担。接下来，他开始细致拆解症状原因、调理思路、用药逻辑，让长辈清晰了解后续方案，做到心中有数。最后在调理的两周里，贾医生做到对患者情况每日跟踪，随时调整细节，用真实的疗效帮患者重建信心、建立信任。

在泰康之家的家医团队里，每一位医生都有自己和长辈的专属故事。这里几乎每位家医都有在三甲医院规培或者工作的经历，而他们自己都普遍感言，自己以往关注的是“病”，而现在聚焦的是“人”。

而将关注点转移到他们自身，如何看待全科医生、养老行业的职业天花板？在泰康之家担任家庭医生，实际感受到的职业上升空间有多大？

贾医生和钱医生在受访时表示，类似问题周围人也多次问起，他们自己的思考逐日加深后，发现“这里的职业路径不是一根独木桥，而是一张立交网。”“纵向上，我们可以持续深耕老年医学，在慢病管理、多病共存这些领域成为专家型医生，这条路没有尽头。横向上，我们可以参与社区慢病管理标准的制定、带教年轻医生、甚至参与到养医融合服务模式的研发和优化中去。它不是一个一眼望到头的‘天花板’，而是一个不断扩展边界的事业平台。”

03

十年深耕：

CCRC体系下的医养融合成果

引入国际标准的CCRC模式（全称：持续照料退休社区），泰康之家坚持践行其核心理念，即为长辈打造

覆盖从退休到百岁人生的全生命周期生活方案，解决“活得好、活得有尊严、活得有安全感”的核心养老痛点。而根据国际权威机构统计，同等身体条件的长辈，入住成熟CCRC社区后，平均健康寿命可延长8-10年，医疗保健支出减少30%。

作为泰康之家1+N多学科服务模式的核心环节，家医团队是衔接长辈日常健康管理、社区医疗服务和三甲医院资源的关键枢纽，也是整个养老服务链条里离长辈最近的“健康守门人”。过去十年，泰康之家在全国开业的30多个社区里，家医团队累计为数万名长辈建立了全生命周期健康档案，把慢性病管控的关口前移到了长辈的客厅和卧室里。

十年运行的数据显示，泰康之家·燕园社区内长辈的高血压控制达标率远高于国内平均水平，糖尿病并发症的发生率显著降低，突发心脑血管事件的早期处置成功率大幅提升。很多长辈在入住社区前，一年要去好几次医院，入住之后在家医团队的持续管理下，病情长期保持稳定，生活质量也越来越高。家医团队和康复、护理、文娱、营养等团队的深度协作，让“健康养老”不再是一句口号，而是变成了长辈们每天都能触摸到的踏实生活。

泰康之家在运营十余年的时间里构建起从1.0到3.0三种不同的养医融合模式。1.0是社区里的医务室和深入社区的家庭医生团队，提供日常监测、慢病随访与紧急救助。2.0是社区旁配建的康复医院，涵盖全科、老年医学、康复医学、中医诊疗、安宁疗护等特色学科，能解决长辈绝大多数日常健康需求。

泰康体系内的五家大型综合医院与养老社区相融合，则形成3.0模式。

健康管理、全科诊疗是底座，从1.0到3.0，泰康之家家庭医生团队始终都在，且日渐成熟，力量更强大。在全生命周期的健康管理理念指引下，从十大功能评估体系相关实践到数字化慢病全周期动态管理，泰康之家家医团队的工作内涵在持续丰富，与时俱进。

“青春守银发，医心护晚晴”，他们身着白大褂穿梭在养老社区的林荫道上、居民楼栋间，深夜的应急值守，成为扎根养老社区的“身边医”，让我们致敬这一群“30+”青年家庭医生群体，看见他们在养老社区、基层医养站点中，用专业能力和青春活力，破解老年群体就医痛点，为中国医养融合探路的独特价值！

本文转载自【中国医院院长】《平均年龄34岁，照顾对象平均年龄80+，医师节来临前夕，走进泰康之家家医团队》

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